■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] 
진료기록 열람 및 사본발급 동의서	
환자
본인	성 명	연락처	
환자
본인	생년월일 (외국인등록번호)	
환자
본인	주 소	
	
신청인	성 명	환자와의 관계	
신청인	생년월일 (외국인등록번호)	연락처	
신청인	주 소	
	
열람 
및 
사본
발급
범위	의료기관 명칭	
열람 
및 
사본
발급
범위	진료기간	
열람 
및 
사본
발급
범위	열람 및 사본을 발급 받으려는 내용 및 사유	

본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(              )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.
           년        월         일

         본인(또는 법정대리인)              (자필서명)
	
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.